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Covid-19 : efficacité et risques des vaccins

Les vaccins de Pfizer et de Moderna sont tous deux efficaces contre les formes symptomatiques du Covid-19. Des questions demeurent néanmoins sur la durée d’immunité ou le niveau d’efficacité chez les personnes très âgées.

En ce début janvier 2021, deux vaccins sont autorisés en France en prévention du Covid-19 : le Comirnaty de Pfizer/BioNtech et le vaccin de Moderna. Les deux utilisent une technologie comparable : un brin d’ARN qui « commande » aux cellules du corps de fabriquer un morceau du virus, une protéine appelée Spike. Cette protéine provoque une réaction immunitaire qui immunise contre une future infection (comme le ferait le virus) mais ne provoque pas la maladie (puisque ce n’est qu’un morceau du virus). Ça, c’est pour la théorie. Que valent-ils en pratique ?

Le vaccin Comirnaty de Pfizer/BioNtech

La vaccin de Pfizer/BioNTech est utilisé depuis fin décembre 2020. Le principal essai clinique d’évaluation de ce vaccin a été mené sur 43 000 adultes environ.

Quelle efficacité ?

Il montre une efficacité de 95 % après deux injections. Pour obtenir ce résultat, les chercheurs ont comparé le nombre de malades : 7 dans le groupe des personnes vaccinées contre 162 dans le groupe des personnes non vaccinées. Cette efficacité concerne les formes symptomatiques de la maladie. En effet, les participants à l’essai n’étaient testés par PCR que s’ils avaient de la fièvre, de la toux ou d’autres symptômes évoquant le Covid mais ils n’étaient pas testés régulièrement et systématiquement. C’est un problème car les personnes vaccinées (se pensant protégées) se sont peut-être moins fait tester pour des petits symptômes que les non vaccinées (plus inquiètes), et donc des cas ont pu être ignorés chez les vaccinées. L’efficacité est donc peut-être un peu surévaluée, mais cela ne la remet pas en cause.

Quels effets indésirables ?

Les effets indésirables les plus fréquents ont été essentiellement :

  • des réactions locales autour du point d’injection (douleur, rougeur) ;
  • des maux de tête ;
  • des douleurs musculaires ;
  • de la fatigue ou de la fièvre.

Ces effets étaient en partie attendus et ont été jugés en majorité bénins. Ils ont été plus importants après la seconde dose.

Parmi les effets graves, on note la survenue, très rare :

  • de paralysies faciales ;
  • de lymphadénopathies (gonflement des ganglions lymphatiques) ;
  • de très rares réactions allergiques. De ce fait, le vaccin ne doit pas être administré aux personnes qui ont déjà fait des accidents allergiques graves.

Connaît-on tous les effets indésirables ? Non, on manque de recul, à la fois en phase de test et en conditions réelles. Des réactions secondaires rares ou à long terme, ou au contraire leur absence, ne peuvent donc pas être identifiées à ce stade. Il sera donc important que les patients signalent (sur Signalement.social-sante.gouv.fr) tout événement survenu après la vaccination et que se poursuivent les essais comparant vaccinés et non vaccinés.

Quelles incertitudes ?

En l’absence de test PCR systématique des participants à l’essai clinique, on ignore si le vaccin est efficace sur les formes asymptomatiques et sur la transmission. Il existe en effet des vaccins (comme l’un de ceux contre la poliomyélite) qui protègent les individus mais n’empêchent pas la circulation du virus. Pour le Covid-19, cette inconnue est un problème car les formes sans symptômes participent probablement à la transmission, invisible qui plus est, du virus. En réduisant le nombre de personnes malades, la vaccination réduit le risque transmission mais il n’est pas établi qu’elle l’annule. C’est pourquoi les messages de santé publique avertissent actuellement que les personnes vaccinées ne doivent pas abandonner les gestes barrières, afin de protéger les autres.

On ne sait pas non plus si le vaccin réduit bien les formes graves menant à des hospitalisations et des décès. Là encore on peut le supposer, mais les données des essais sont insuffisantes pour l’affirmer.

La durée d’immunisation n’est pas non plus établie. C’est normal : pour mettre très vite des vaccins à disposition, on ne peut pas les étudier pendant des années. Mais on sait que l’immunisation naturelle (de ceux qui ont contracté le Covid) ne dure pas chez certaines personnes, avec des cas rares mais réels de réinfection. Qu’en sera-t-il avec le vaccin ? Seul l’avenir le dira.

Enfin des questions subsistent à propos des personnes âgées, et plus encore les personnes très âgées. En avançant en âge, le système immunitaire devient moins performant : il se défend donc moins bien contre les virus (d’où, en partie, la gravité du Covid dans les tranches d’âge élevées) et les vaccins sont moins efficaces. Dans l’essai mené par Pfizer, l’efficacité était comparable chez les plus de 55 ans et chez les moins de 55 ans. Mais au-delà de 75 ans, le nombre de personnes participant à l’essai était trop faible pour juger du niveau d’efficacité. La Haute autorité de santé (HAS) recommande que des études complémentaires soient menées dans cette sous-population.

Le vaccin Moderna

Le vaccin Moderna, autorisé début janvier, se distingue du vaccin de Pfizer par des modalités de conservation et d’administration moins contraignantes. En termes de balance bénéfices/risques, les conclusions rejoignent celles sur le vaccin de Pfizer. L’efficacité est comparable : 94 % sur les formes symptomatiques, les effets indésirables sont du même genre et les incertitudes subsistent, sur l’efficacité chez les personnes âgées, la durée d’immunisation, l’impact sur les hospitalisations et la mortalité ou les formes asymptomatiques.
À ce propos, Moderna a publié des données obtenues juste avant la deuxième injection. C’est intéressant car à cette occasion, tous les participants à l’essai ont été testés. Ils ont ainsi détecté les cas de personnes infectées mais asymptomatiques : 14 chez les vaccinés, et 38 chez les non vaccinés. Ces chiffres sont difficiles à interpréter : on peut y voir une forme de protection contre les formes asymptomatiques (puisqu’il y en a moins chez les vaccinés) ou on contraire un indice d’un manque d’efficacité sur les formes asymptomatiques (puisqu’il y en a quand même chez les vaccinés).

La balance bénéfices/risques

Comme pour tout médicament, la balance entre les bénéfices et les risques d’un vaccin doit être pesée. Le prescripteur doit les prendre en compte et le patient doit en être informé loyalement pour pouvoir donner son consentement de manière éclairée. Dans son avis sur le sujet en décembre 2020, le Comité national d’éthique le soulignait : « Des incertitudes demeurent, et il est nécessaire que la personne en soit consciente. » Toute communication à propos des vaccins est délicate et les avis sont très vite polarisés. Dans le cas du vaccin contre le Covid-19, les choses sont encore compliquées par le besoin et la demande des responsables sanitaires et d’une partie de la population d’une mise à disposition accélérée, remarquable mais qui s’accompagne nécessairement de davantage d’inconnues. Les avis excessivement laudateurs (« Le vaccin est totalement sûr, allez-y les yeux fermés ! ») comme les avis d’une défiance exagérée (« Les labos s’enrichissent en nous intoxiquant ! ») ne font guère avancer le débat. La réalité à propos de ces deux vaccins est plus nuancée : des contours incertains mais une efficacité à court terme établie.

Une technique nouvelle

La technique utilisée, d’encapsulation d’un brin de programme génétique (ARN), pose des questions du fait de sa nouveauté. L’utilisation de cet « ARN messager » (ARNm) suscite des inquiétudes quant à la possibilité que ce morceau d’information génétique s’intègre et modifie nos cellules. C’est en réalité peu plausible. En effet l’ARNm est un « ordre de mission » temporaire. Ce bon de commande est normalement envoyé par l’ADN pour indiquer à la cellule de produire telle ou telle protéine. Dans le cas du vaccin, l’ARN entre par l’extérieur de la cellule, il ne pénètre pas dans le noyau de la cellule où se trouve l’ADN (il n’est pas capable de le faire tout seul). Il délivre l’information à la fabrique des protéines puis est dégradé. Si ce risque spécifique peut être écarté, des incertitudes demeurent, liées au fait que cette technique n’a jamais été utilisée pour un vaccin auparavant.

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